1894 - Obsesiones y fobias

OBSESIONES Y FOBIAS  - 1894

Freud separa  las obsesiones y fobias de la neurastenia, dice que son neurosis separadas de un mecanismo especial y etiología específica. No incluyó las traumáticas que son recuerdos de hechos vividos y tendrían una explicación. Hay en toda obsesión dos cosas: 1) una idea se impone al enfermo; 2) un estado emotivo asociado. En las fobias el estado emotivo es siempre la angustia, en la obsesión puede ser angustia, duda, remordimiento, cólera. El mecanismo psicológico, de la obsesión es muy diferente del de las fobias.

I-   En muchas obsesiones es evidente que el estado emotivo es lo principal, pues ese estado persiste inalterado mientras que la idea asociada cambia. (Caso 1) Hay casos donde la idea parece fija (Caso 4).
Los casos muestran que el estado emotivo como tal está siempre justificado pero hay dos caracteres que lo hacen patológico: 1) el estado emotivo se ha eternizado y 2) la idea asociada no es la idea original, en relación a la etiología de la obsesión, es un sustituto. La prueba es que siempre se puede hallar en el origen de la obsesión, la idea original sustituida. Las ideas sustituidas tienen en común que corresponden a impresiones penosas de la vida sexual que el individuo se forzó a olvidar. Sólo pudo remplazar la idea inconciliable por otra inadecuada para asociar a tal estado emotivo. Este falso enlace explica el carácter absurdo de las obsesiones.
Los próximos casos tienen en común que la idea inconciliable fue sustituida por otra idea
 Caso 1: Una muchacha se hacía reproches de haber robado o falsificado dinero, tramado una conspiración, etc., según lo que hubiera leído ese día, Rectificación: Se reprochaba el onanismo que practicaba en secreto sin poder renunciar a él. Fue curada mediante una vigilancia escrupulosa que le impidió masturbarse.
Caso 2: Un estudiante de medicina, sufría una obsesión análoga. Se reprochaba haber matado a su prima, desflorado a su hermana, incendiado una casa, volteaba en la calle para ver si no había matado a alguien. Rectificación: Había leído en un libro, que el onanismo, al que él estaba sujeto, corrompía la moral.
Caso 3: Varias mujeres se quejaban de la obsesión de arrojarse por la ventana, herir a sus hijos con cuchillos. Rectificación: No satisfechas en su matrimonio, luchaban contra los deseos que tenían al ver a otros hombres.
Caso 4: Una muchacha, sana de espíritu e inteligente, tenía odio incontrolable a las sirvientas, había surgido con una sirvienta desvergonzada y se había trasmitido de una a otra. Decía que las suciedades de esas mujeres le estropeaban su idea del amor. Rectificación: Había sido involuntario testigo de una cita amorosa de su madre. Se había cubierto rostro y orejas y se empeñó en olvidar la escena que la asqueaba y recordarlo la alejaba de su madre, a quien amaba. Lo consiguió, pero la cólera por haberle sido mancillada la imagen del amor persistió, y con ese estado emotivo se asoció la idea de alguien que pudiera remplazar a la madre.
Caso 5: Una muchacha se había recluido por temor obsesivo a la incontinencia. No salía de la casa ni recibía visitas sin haber orinado muchas veces. Rectificación: Era una obsesión de tentación o desconfianza, no de su  vejiga sino de su resistencia frente a una impulsión amorosa. En el teatro a la vista de un hombre había sentido un deseo amoroso acompañado de ganas de orinar (como en la polución espontánea de las mujeres). Desde allí temió tener la misma sensación, pero las ganas de orinar habían sustituido a las amorosas. 
En los próximos casos, la idea original es también remplazada, no por otra idea, sino por impulsiones o actos que en el origen sirvieron de alivio o procedimientos protectores, y ahora están en asociación grotesca con un estado emotivo que no concuerda con ellos, pero que permaneció y sigue tan justificado como en el origen.
Caso 6: Obsesión de aritmomanía. Una mujer tenía la necesidad de contar las placas del parqué, escalones,  cosa que hacía en un estado de angustia ridículo. Rectificación: Había comenzado a contar para distraerse de ciertas tentaciones. Lo había conseguido, pero la impulsión a contar había remplazado a la obsesión primitiva.
Caso 7: Obsesión especulativa (manía de cavilación). Una mujer sufría de ataques de cavilación que sólo cedían cuando enfermaba dando lugar a temores hipocondríacos. El tema era una parte del cuerpo o función: ¿Por qué hay que respirar? Rectificación: Había temido volverse loca, fobia hipocondríaca común en señoras no satisfechas. Para cerciorarse que tenía inteligencia, se planteaba cuestiones. Esto primero la tranquilizaba pero luego el hábito de la especulación sustituyó a la fobia. Hacía 15 años alternaba períodos de miedo (patofobia) y manía de especulación.
Caso 8: Manía de duda. Personas que sufren diversas obsesiones y la conciencia de que estas las perturban en sus acciones e interrumpen el curso de sus pensamientos, provocaba una duda legítima en la fidelidad de su memoria. Cualquiera verá vacilar su seguridad y deberá releer una carta o a rehacer una cuenta si su atención fue distraída varias veces al realizar un acto. La duda es consecuencia lógica de la presencia de obsesiones.
Caso 9: Manía de duda (vacilación). La muchacha del Caso 4 se había vuelto muy lerda en sus actos cotidianos, sobre todo en su toilette. Le llevaba horas anudarse los zapatos o asearse las uñas. Justificaba que no podía hacer su toilette ni mientras la preocupaban los pensamientos obsedentes ni inmediatamente después, de suerte que se había acostumbrado a esperar un tiempo determinado tras cada retorno de la idea obsedente.
Caso 10: Manía de duda, temor a los papeles. Una joven que había sufrido escrúpulos luego de escribir una carta y que por ese mismo tiempo hacía un bollo con todos los papeles que veía, explicó esto confesando un amor que antes no quiso revelar. A fuerza de repetirse el nombre de su amado, la dio miedo que el nombre se hubiera deslizado bajo su pluma, que lo hubiera escrito en un papel en un momento de ensimismamiento.
Caso 11: Misofobia. Una mujer se lavaba las manos repetidamente y sólo tocaba los picaportes de las puertas con el codo. Rectificación: El lavado buscaba sustituir por la pureza física la pureza moral perdida. Se atormentaba con remordimientos de infidelidad conyugal cuyo recuerdo había decidido expulsar.
Teoría de esta sustitución
1. ¿Cómo puede consumarse esta sustitución?: Parece expresar una disposición psíquica especial. Al menos en las obsesiones suele haber herencia similar, como en la histeria. El del Caso 2 contó que su padre padecía síntomas similares, un primo tenía obsesiones y un tic convulsivo, y una sobrina mostraba ya obsesiones
2. ¿Qué motiva esta sustitución?: Puede considerarse un acto de defensa del yo contra la idea inconciliable. Algunos enfermos se acuerdan del esfuerzo voluntario por ahuyentar de la conciencia la idea penosa. En otros, la expulsión de la idea inconciliable se produjo de modo inconciente, sin dejar huellas en la memoria.
3. ¿Porqué el estado emotivo asociado a la idea obsesiva perpetúa en vez de desaparecer como otros estados del yo? Por la teoría de Breuer sobre la génesis del síntoma histérico se conoce que la desaparición del estado emotivo se vuelve imposible por el hecho mismo de la sustitución.
II-  Las fobias difieren de las obsesiones en que el estado emotivo es siempre angustia. Además las obsesiones son múltiples y especializadas, las fobias monótonas y típicas. Grupos de fobias según el objeto de angustia:
1) fobias comunes: miedo exagerado a cosas que todos temen, la noche, la soledad, la muerte  
2) fobias ocasionales: angustia emergente en condiciones que no inspiran temor al hombre sano, agorafobia y otras fobias de la locomoción. Estas no son obsesivas como las verdaderas obsesiones y las fobias comunes. El estado emotivo aparece aquí solo en esas condiciones especiales, que el enfermo evita cuidadosamente.
El mecanismo de las fobias es totalmente diferente del de las obsesiones. No se trata de una sustitución ni es posible descubrir mediante el análisis psíquico una idea inconciliable, sustituida. Solo se encuentra un estado emotivo de angustia, que por una suerte de elección puso en primer plano todas las ideas aptas para devenir objeto de una fobia. En los casos de agorafobia, etc., se encuentra con frecuencia el recuerdo de un ataque de angustia y en realidad lo que el enfermo teme es la emergencia de tal ataque en aquellas circunstancias especiales en las que cree no podrá escapar a él. La angustia de este estado emotivo existente en el fondo de las fobias no se deriva de ningún recuerdo. La pregunta es cuál es el origen de esta potente condición del sistema nervioso. Está justificado establecer una neurosis especial, la neurosis de angustia, de la cual es el síntoma principal dicho estado emotivo. Tiene diversos síntomas y se distingue de la neurastenia. Así, las fobias forman parte de la neurosis de angustia y aparecen acompañadas de otros síntomas de la misma serie.
La neurosis de angustia es también de origen sexual, pero no se enlaza a ideas tomadas de la vida sexual, ni posee un mecanismo psíquico. Su etiología específica es la acumulación de la tensión genésica, provocada por la abstinencia o la irritación genésica frustrada (por efecto del coito reservado de la impotencia relativa del marido, de las excitaciones sin satisfacción ulterior de los novios, de la abstinencia forzada, etc.). En estas condiciones frecuentes, sobre todo para la mujer, en la sociedad actual, es en las que se desarrolla la neurosis de angustia, de la cual las fobias son una manifestación psíquica.

Las fobias y las obsesiones pueden combinarse y lo hacen con frecuencia. Se puede hallar que en los comienzos de la enfermedad existía una fobia, desarrollada como síntoma de la neurosis de angustia. La idea que constituye la fobia y a la cual se encuentra asociado el miedo puede ser sustituida por otra idea o más bien por el procedimiento protector que parece aliviar al miedo. El caso 7 (especulación obsesiva) es un ejemplo de esta clase, o sea de una fobia reforzada por una verdadera obsesión por sustitución.

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